申报城市、县名称

　　文化特色和保护情况简介：

　　历史城区保护情况（四至范围和保护范围面积情况ha）

　　各级文物保护单位数量

　　国家级

　　省级

　　县(市)级

　　登记不可移动文物的数量

　　不可移动文物规模(M2)

　　不可移动文物完好比率%

　　已公布历史建筑数量

　　历史建筑规模(M2)

　　历史建筑完好比率%

　　街区保护范围(ha)

　　核心保护范围(ha)

　　建筑控制范围(ha)

　　非物质文化遗产数量

　　国家级

　　省级

　　县(市)级

　　县（市）人民政府意见

　　（签章）

　　设区市住房城乡建设部门（历史文化保护主管部门）、文物主管部门推荐意见

　　（签章）

　　设区市人民政府意见

　　（签章）

　　备注

　　文物

　　保护

　　单位

　　城市建成区内各级文物保护单位的数量

　　城市建成区最高文物保护单位等级

　　数量

　　名称

　　国家级

　　省级

　　市县级

　　其他

　　物质

　　遗产

　　城市建成区登记为不可移动文物和历史建筑数量及面积

　　建成区登记不可移动文物数量及总面积

　　建成区登记不可移动文物名录（可另附表）

　　建成区历史建筑的数量及总建筑面积

　　建成区历史建筑名录（可另附表）

　　世界文化遗产

　　世界文化遗产状况简介。

　　非物质

　　文化遗产

　　非物质文化遗产数量总和

　　非物质文化遗产等级

　　数量

　　名称

　　世界级

　　国家级

　　省级

　　历史文化街区保护情况

　　经省级人民政府公布的历史文化街区的数量

　　全部历史文化街区核心保护范围占地总面积（公顷）

　　历史文化街区名称

　　历史文化街区内文物保护单位数量

　　历史文化街区内文物保护单位最高等级

　　历史文化街区保护范围面积（公顷）

　　历史文化街区核心保护范围面积（公顷）

　　历史文化街区核心保护范围不得拆除建筑总用地面积（公顷）

　　历史文化街区内历史建筑数量及总建筑面积

　　历史文化街区50米以上历史街巷的数量

　　历史文化街区内历史环境要素的数量

　　历史文化街区核心保护范围户数及人口

　　保护规划制定

　　规划批准部门

　　规划批准时间

　　保护管理机构

　　保护管理机构简介。

　　历史建筑建档挂牌

　　建档挂牌历史建筑数量

　　占全市已公布历史建筑比例

　　法制建设

　　保护管理条例或办法名称

　　颁布单位

　　颁布时间

　　颁布文件编号

　　保护资金

　　近三年保护日常管理经费数额（万元）

　　近三年历史建筑修缮和历史文化街区基础 设施改造资金数额（万元）

　　社会监督

　　保护规划公示、实施监督、意见反馈的公众参与机制建设情况简介。

　　子项名称

　　指标分解及释义

　　分值标准

　　最高分值

　　自评分

　　1-1文物保护单位

　　1-1-1城市建成区内各级文物保护单位的数量

　　5处起评分20分，每增加1处增加1分。

　　40分

　　1-1-2城市建成区最高文物保护单位等级

　　全国重点10分，省级

　　8分，市县级6分。

　　10分

　　1-1-3历史文化街区内最高文物保护单位等级

　　全国重点10分，省级

　　8分，市县级6分。

　　10分

　　1-1-4文物保护单位保存情况

　　本体与周边环境保护好5分，本体保护较好3分，本体年久失修1分。

　　5分

　　1-2其他物质遗产

　　1-2-1城市建成区登记为不可移动文物和历史建筑数量

　　10处起评分2分，每增加5处加1分。

　　10分

　　1-2-2世界文化遗产

　　有10分

　　10分

　　1-3非物质文化遗产

　　1-3-1非物质文化遗产的等级

　　世界级5分，国家级

　　4分，省级3分。

　　5分

　　1-3-2非物质文化遗产的数量

　　3项起评分6分，每增加1项加2分。

　　10分

　　子项名称

　　指标分解及释义

　　分值标准

　　最高分值

　　自评分

　　2-1历史文化街区的规模

　　2-1-1经省级人民政府公布的历史文化街区的数量

　　1处起评分11分，每增加1处2分。

　　15分

　　2-1-2全部历史文化街区核心保护范围占地总面积

　　1公顷起评分10分，每增加1公顷5分。

　　20分

　　2-1-3最大单片历史文化街区核心保护范围占地面积

　　1公顷起评分10分，每增加0.5公顷2分。

　　15分

　　2-2历史文化街区的完整性

　　2-2-1历史文化街区不得拆除建筑的用地面积总和占核心保护范围总用地的比例

　　40%起评分7分，每增加2%增加1分。

　　15分

　　2-2-2 50米以上历史街巷的数量

　　2条起评分6分，每增加1条2分。

　　10分

　　2-2-3 历史街巷的原有走向、宽度和历史铺装的情况

　　没有改变，保存完好5分，用原材料进行修缮3分。

　　5分

　　2-2-4 街区内历史建筑数量

　　6处起评分5分，每增加

　　1处1分。

　　10分

　　2-2-5 历史建筑的保护情况

　　保护情况较好5分，保护情况一般3分。

　　5分

　　2-2-6 街区内历史环境要素如古塔、古井、牌坊、戏台、100年以上的古树名木等

　　3处起评分2分，每增加1处1分。

　　5分

　　子项名称

　　指标分解及释义

　　分值标准

　　最高分值

　　自评分

　　3-1保护规划

　　3-1-1保护规划的制定

　　保护规划已经批准15分，保护规划已经编制完成，尚未批准10分。

　　15分

　　3-1-2 保护规划的实施

　　按照保护规划组织实施10分，违反保护规划减10分。

　　10分

　　3-2保护管理机构

　　已有保护管理机构，并配备保护管理专门人员

　　已有5分

　　5分

　　3-3历史建筑建档挂牌

　　对历史建筑进行建档、挂牌保护的比例

　　已全部完成15分，未完成0分。

　　15分

　　3-4法制建设

　　保护办法制定情况

　　已颁布15分，拟制定，尚未颁布10分

　　15分

　　3-5保护资金

　　日常管理经费

　　有经费10分

　　10分

　　历史建筑修缮和历史文化街区基础设施改造资金是否列入本级财政预算

　　已列入20分

　　20分

　　3-6社会监督

　　保护规划公示、实施监督、意见反馈的公众参与机制

　　已建立10分

　　10分

　　子项名称

　　内容及释义

　　简要阐述

　　4-1城市的地域历史环境

　　市域中能代表本地历史文化特色的古村镇，有具有重要历史意义的自然景观，以及与古城有重要历史联系的区域环境要素。

　　4-2古城格局

　　古城的选址特征，与周边山水自然环境关系延续的情况，古城的街巷肌理、传统格局、城墙城门，重要的公共建筑的遗存状况，古城在城市规划建设史中的典型性和影响力。

　　4-3历史风貌

　　城市整体的风貌特色，及其对历史文化特色的体现；历史文化街区历史风貌的保护情况。

　　子项名称

　　内容及释义

　　简要阐述

　　5-1城市在历史上的地位作用

　　历史上曾经作为政治、经济、文化、交通中心或军事要地，或发生过重要的历史事件，或其传统产业、历史上建设的重大工程对本地区的发展产生过重要影响，或能够集中反映本地区建筑的文化特色、民族特色。

　　5-2历史文化名城的历史、艺术和科学价值

　　本地文物古迹遗存具有相当的久远度与丰富性，或是在城市格局、建筑风貌、景观特色等方面具有较为典型或是独特的艺术表达，或是在城市的选址、建设、军事防卫、工程设施或工商业发展等方面体现了历史上重要的技术工艺或科学理念。

　　5-3历史文化名城保护与当代社会经济发展的关系状态评估

　　城市的空间布局、功能组织、产业经济等与历史文化名城保护之间的关系是否协调，城市经济社会发展对历史文化遗产保护产生的影响。新的发展是否保障了历史的延续性。

　　申报街区名称

　　街区传统格局和特色简介：

　　各级文物保护单位数量

　　国家级

　　省级

　　县(市)级

　　登记不可移动文物的数量

　　核心保护范围内不可移动文物规模(M2)

　　不可移动文物完好比率%

　　已公布历史建筑数量

　　核心保护范围内历史建筑规模(M2)

　　历史建筑完好比率%

　　保护范围(ha)

　　核心保护范围(ha)

　　建筑控制范围(ha)

　　非物质文化遗产数量

　　国家级

　　省级

　　县(市)级

　　街区所在地县（市、区）人民政府意见

　　（签章）

　　设区市住房城乡建设部门（自然资源部门）、文物主管部门推荐意见

　　（签章）

　　街区所在地设区市人民政府意见

　　（签章）

　　备注

　　基本情况

　　分项

　　子项

　　填写栏

　　主要信息

　　1、街区所属城市性质

　　（1）国家历史文化名城□

　　（2）省级历史文化名城□

　　（3）非历史文化名城□

　　2、街区类型

　　（1）居住型□

　　（2）商业型□

　　（3）商住混合型□

　　3、保护范围的面积

　　公顷

　　（包括核心保护范围和建设控制地带的总面积）

　　4、核心保护范围的面积

　　公顷

　　5、核心保护范围面积占保护范围面积的比例

　　%

　　6、街区主体建筑群的形成年代

　　（1）明以前□

　　（2）明清□

　　（3）民国（1911-1949年）□

　　（4）1950-1970年代□

　　（5）1980年代以后□

　　7、居民情况

　　（1）人口总数：人

　　（2）半年以上暂住人口数：人

　　（3）居住半年至5年的人口数：人

　　（4）居住5-10年的人口数：人

　　（5）居住10-20年的人口数：人

　　（6）居住20年以上的人口数：人

　　8、居住状况

　　人均居住面积平方米

　　9、街区主体建筑群的产权情况

　　（1）公产（国有、单位）%

　　（2）私产%

　　（3）其他

　　定量评价

　　分项

　　子项

　　填写栏

　　内容及释义

　　保存状况

　　1、文物保护单位的数量

　　（1）全国重点文物保护单位处

　　（2）省级文物保护单位处

　　（3）市（县）级文物保护单位 处

　　2、登记不可移动文物的数量

　　登记不可移动文物共处占地面积共平方米

　　3、历史建筑的数量

　　历史建筑共幢

　　占地面积共 平方米

　　4、传统风貌建筑的数量

　　传统风貌建筑共幢占地面积共平方米

　　5、文物保护单位、登记不可移动文物、历史建筑、传统风貌建筑的用地面积总和占核心保护范围总用地面积的比例

　　（1）文物保护单位总用地面积平方米

　　（2）登记不可移动文物总用地面积平方米

　　（3）历史建筑总用地面积平方米

　　（4）传统风貌建筑总用地面积平方米

　　（5）三者面积占核心保护范围总用地面积的比例 %

　　6、历史街巷的数量及面积

　　历史街巷有条，用地总面积平方米。

　　空间尺度、走向、铺装、沿街建筑均保持历史传统的形态和风貌较好的传统街巷

　　7、历史环境要素概况

　　包括古井、古桥、古牌坊、古码头、古埠头、古树名木、历史水系等

　　保护规划

　　1、上位规划

　　总体规划：

　　历史文化名城保护规划：控制性详细规划：

　　其他：

　　上位规划的名称

　　2、保护规划编制

　　已编制□/未编制□

　　编制时间：

　　保护规划是否已编制，及编制的时间

　　3、保护规划公示

　　已公示□/未公示□已进行网上公示□

　　保护规划是否已向社会公示

　　4、保护规划批准

　　已批准□/未批准□

　　保护规划是否已批准实施

　　保护实施管理

　　1、保护机构及人员

　　有□/无□

　　机构名称：

　　是否有保护管理机构，并配备保护管理专门人员

　　2、保护管理规章

　　有□/无□

　　规章名称：

　　是否制定了街区保护管理规章

　　3、保护资金

　　有□/无□

　　每年投入数额（万元）：

　　用于街区内建筑维修和基础设施改善的资金数量及每年投入的数量

　　4、标志和挂牌

　　街区：有□/无□

　　历史建筑：有□/无□

　　街区是否设立保护标志，历史建筑是否挂牌

　　5、建筑修缮

　　有□/无□

　　修缮过的历史建筑（栋）：修缮过的传统风貌建筑（栋）：

　　历史建筑修缮多少幢，传统风貌建筑维修了多少幢和相应的资金情况

　　定性评价

　　分项

　　子项

　　填写栏

　　内容及释义

　　价值特色

　　1、街区在城市历史发展中的地位和作用

　　街区本身的价值特色与所在城市的历史文化价值特色的联系，对城市形成和发展作用。

　　2、街区的历史文化价值

　　包括历史、文化、文物、科学、艺术、社会、情感等方面的价值。

　　3、街区的传统格局和历史风貌特色

　　街区的空间布局、街巷肌理、建筑风貌等特色。

　　保护工作

　　1、文物保护单位和登记不可移动文物保护情况

　　采取了哪些保护措施，取得了何种效果。

　　2、历史建筑和传统风貌建筑的保护和修缮情况

　　采取了哪些维修保护修缮措施，取得了何种效果。

　　3、历史街巷的保护情况

　　历史街巷的原有走向、宽度和历史铺装的情况。

　　民生改善

　　1、居民居住和生活状况

　　居住水平、内部设施条件和公共服务设施条件等。

　　2、基础设施和环境改善情况

　　实施的基础设施和环境改善项目的内容、数量及规模。